太让人后怕了！陕西榆林一名41岁男子因感冒咳嗽住院，检查显示只是轻微支气管炎。本以为治疗几天就能好转，没想到病情一直没有缓解。住院第3天凌晨，护士为他插管吸痰时，他突然口鼻大量出血，随后很快失去了生命体征。

2024年1月9日上午，陕西榆林府谷县，41岁的李钧因为咳嗽、感冒不舒服，来到府谷县中医医院就诊。家里人原本没往坏处想，他还能自己办理住院手续，检查结果看起来也没有让人特别紧张。

医院给出的入院诊断是“支气管炎急性发作”，胸部CT显示左肺上叶有少许炎症，家属称体温和其他化验指标也没有发现明显异常。

谁都没想到，这次原本想把病治好的住院，会成为他人生最后的65个小时。
 
住院以后，李钧接受了用药治疗，但家属觉得他的情况没有明显好转，到了1月12日零点前后，陪护的父亲发现儿子频繁起身去厕所，身体状态也不对，体温出现异常。

他赶紧出去找医护人员，按照家属后来的说法，当时先到病房的是一名护士，没有见到医生过来。那一夜到底进行了哪些观察和处置，后来成了家属最想弄清楚的问题之一。
 
凌晨2点左右，护士为李钧插管吸痰。操作过程中，他的口鼻突然出现大量鲜血，随后病情迅速恶化，不久便失去了生命体征。

从1月9日上午入院，到1月12日凌晨离世，前后只有65个小时。一个还能自己走进医院的人，几天后再也没能回家，家属一时无法接受。他们追问死因，得到的答复也没能解开疑问。
 
收拾病房时，家属又注意到输液瓶上的异常。按照他们提供的照片和说法，李钧生前使用的输液瓶上没有看到药品名称、剂量和患者姓名。

家属随即提出封存病历，希望把诊疗记录完整保留下来，但他们称这一要求当时没有得到配合。

后来，因为不认可医院委托形成的尸检鉴定结果，家属向府谷县人民法院提起医疗损害赔偿诉讼，并申请对电子病历进行司法鉴定。
 
2025年4月，法院委托湖北诚实计算机司法鉴定所，对医院提交的电子病历进行技术鉴定。

同年7月，鉴定意见出炉。报告没有直接判断李钧因何死亡，也没有认定具体医务人员应承担什么责任，但对电子病历本身作出了明确评价，电子数据与纸质病历也存在不一致。

综合分析后，鉴定机构认为，这套电子病历数据不具有真实性。
 
报告里还有一些具体变化。首次病程记录中，原先写的是“发冷发热、咳嗽咳痰1天”，后来变成“咳嗽咳痰1月余”；原记录中的“慢性支气管炎急性发作”，之后又改成“肺部感染”。

抢救记录标注的时间为2024年1月12日4时30分，但系统显示最后修改时间是当天14时45分。按照病历书写要求，因抢救来不及及时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记并注明情况，而这份记录的最后修改时间，与所标注时间相隔超过10个小时。
 
法律对此有明确规定。患者在诊疗活动中受到损害，如果存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形，可以依法推定医疗机构存在过错。

但“推定过错”并不是一句话直接确定全部赔偿，更不是自动认定某个医务人员构成违法犯罪。

案件仍要经过举证、质证和审理，责任比例、赔偿项目以及是否还涉及行政责任，都需要依据具体事实处理。
 
我觉得，讨论这件事也不能把所有病历补记都等同于篡改。抢救过程中，医护人员先救人、后补写记录，本来就有制度空间，关键是必须在规定时限内据实补记，并把情况说明清楚。

真正引发质疑的，是鉴定报告列出的多种异常同时出现：内容被增删，时间不一致，修改人员异常，电子数据与纸质打印件对不上。

面对这样的结果，医院有必要作出专业、具体的解释，而不是让家属只能靠猜测拼接那65个小时。
 
2026年7月8日，记者分别联系府谷县中医医院和府谷县卫生健康局，希望核实诊疗经过、病历异常以及后续追责情况。

报道刊发时，记者尚未获得院方对核心争议的正面回应，卫健部门表示会登记核实并开展调查，但当时还没有公开后续结果。

也就是说，司法鉴定已经给出了电子病历真实性方面的意见，可诊疗责任、民事判决以及是否存在行政追责，仍然没有最终结论。
 
在我看来，家属要的未必只是一个赔偿数字。他们更想知道，那天夜里李钧的病情究竟发生了什么，医生是否及时到场，吸痰前后采取了哪些措施，输液瓶里使用的药物能否通过医嘱和用药记录核实。

哪些是已经被证据确认的事实，哪些只是家属的质疑，哪些还需要法院认定，都应该一项一项讲清楚。越是涉及生命和医疗，越不能靠情绪替代证据，也不能用沉默代替说明。
 
李钧从入院到离世只有65个小时，而家属为了追问这65个小时里发生的事，已经走了两年多。如今，电子病历的司法鉴定意见把部分疑点摆到了台面上，却还不是整个案件的终点。

接下来，法院如何审查这份鉴定，医院如何回应诊疗和病历问题，主管部门是否公布调查结果，都会影响这场纠纷最终走向。对这个家庭来说，他们等待的仍是一份能够经得起证据检验的答案。