今天，国家医保局公众号全文发布《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》。文件共提出18条具体举措，覆盖数据共享、产品创新、医药协同、服务优化、结算支付、协同监管六大方面。

这份文件在业内被称为“北京商保十八条”。其出台标志着北京在推动基本医保与商业健康保险功能衔接、协同发展方面迈出了实质性步伐，将深度影响从支付

方、服务方到医药产业的全链条生态。

政策亮点与解读

01|数据共享

文件第一条即提出，探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制，为保险产品设计和精算提供数据支撑。同时，鼓励医疗机构和医药企业将创新药械的适应症范围、临床试验数据等信息，依法依规授权商业保险公司使用。

这是此次政策中被业界评价为“影响最为深远”的一项举措。数据共享机制一旦落地，意味着医保端沉淀了二十余年的真实诊疗数据，有望逐步向商保行业有序开放。

02|临床松绑

文件明确提出：商保创新药可通过绿色通道快速挂网，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围；医疗机构不得以用药目录数量、药占比等为由影响商保创新药配备使用；商保创新药可不受“一品两规”限制，通过“双通道”机制保障供应；符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付；商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围。

这实质上是在医保支付和商保支付之间划出边界：凡是商保买单的创新药械，不再适用医保管理的那套约束规则。药占比、一品两规、DRG控费。这些在过去二十年里深刻影响医院用药行为的管理工具，第一次被明确“豁免”了一部分产品。

这意味着产品获批上市之后，除了等待进入国家医保目录这一条路径之外，又多了一条通过商保通道进入临床的路径。

03|一站式结算

文件推动医保商保“一站式”结算，帮助自愿参与的商保公司降低运营管理成本，提升理赔效率。这解决了商保直付长期面临的“最后一公里”问题。

——解读：过去，即便商保产品承诺了直付服务，在实际操作中，保险公司仍需与每一家医院逐一对接系统、逐笔审核单据，成本极高、效率低下。医保结算系统的接入，相当于提供了一个覆盖全市医疗机构的基础设施，商保公司通过统一接口即可实现与医院的系统对接，边际成本大幅降低。

04|打开市场

文件明确提出：放宽个人账户使用范围，允许为本人及家庭成员购买商保；鼓励用人单位利用补充医疗保险税前列支政策（工资总额4%以内）为员工购买商保；放宽投保条件，将老年人、患病人群、慢病人群纳入保障范围，覆盖“一老一小”；利用医保及第三方平台实现线上投保、理赔、查询及健康管理服务；依托医保定点网络，降低商保与医疗机构对接成本。

——解读：这实质上是在医保基础资源与商保运营之间打通了一条系统性共享接口：个人账户、税优额度、信息平台、定点网络等原本封闭的资源，向商保开放赋能，意在降低商保获客、风控和服务边际成本，推动其从“保健康人”转向“保全体人”，从“事后理赔”延伸至“全周期健康管理”，最终形成医保保基本、商保做增量提体验的协同格局。

对医疗机构有何影响？

01|大型医疗机构，走向“多元支付”

对于有商保的患者，医院一直缺乏差异化的服务通道。商保患者在医院的就医体验，与纯自费或纯医保患者几乎没有区别。

用药限制的松绑意味着，医生在为有商保的患者制定治疗方案时，可以更多地考虑创新药械，而不必担心触碰医保考核的红线。DRG单独支付的通道，则消除了医院使用高值创新药时的财务顾虑，这部分费用不再挤占病种打包额度。

医院需要建立起一套面向商保患者的服务体系，从诊疗方案到费用结算，形成差异化通路。

02|民营诊所，被纳入商保服务网络

北京民营机构机构数量庞大，仅民营口腔机构就有2378家，非公中医医疗机构体系同样庞大。但服务对象主要是自费患者。医保定点资质获取不易，商保对接成本过高，大部分诊所不具备逐一与保险公司谈判的资源。

“北京商保十八条”正在改变这个格局。西城区“医保+商保”清分结算中心全面铺开，民营诊所只需接入统一的结算平台，即可实现对多家商保产品的结算服务，对接成本大幅降低。同时，政策鼓励商保服务网络覆盖“各级各类定点医疗机构”，已获医保定点的民营诊所将被纳入商保服务网络。

北京普惠健康保增值服务已开始在民营口腔领域试水，覆盖佳美、劲松、瑞泰、欢乐口腔等品牌的部分门店。一旦商保支付通道全面打通，民营诊所从“完全依赖自费患者”到“获得稳定的商保客源”，将不再只是构想。

方向已经清晰

“北京商保十八条”所指向很明确：商业健康保险正在从多层次医疗保障体系中的“补充层”，走向与基本医保功能衔接、协同发展的“伙伴层”。

这种转变可以概括为几个趋势：

从“保健康体”到“保所有人”。投保门槛的放宽，意味着商保的目标人群正在从“不易生病的人”扩展到“需要保障的人”。这既是政策导向，也是商保行业实现社会价值的必由之路。

从“事后赔付”到“全程管理”。鼓励商保公司与医疗机构合作提供健康管理服务，意味着商保的角色正在从“出险后赔钱”延伸至“出险前预防、出险中支付、出险后康复”的全链条。

从“医保补充”到“创新医药支付通道”。通过数据共享、临床松绑、一站式结算等一系列举措，商保正在成为创新药械进入中国市场后除医保之外的又一重要支付通道。对于创新医药产业而言，这条通道的价值不可低估。

从“独立运行”到“体系协同”。医保与商保在数据、结算、监管等层面的协同，标志着两者不再是各管一段的平行线，而是开始交织成一张更加紧密的保障网络。

据行业测算，中国商业保险的年度医疗支出规模有望在未来数年内大幅增长，逐步缩小与医保基金支出之间的差距。这个体量的增长，必然伴随着产业格局的深刻变化。

“北京商保十八条”的探索经验，对全国其他地区具有重要的参考意义。

附政策原文

北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医保局国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）、《国家金融监督管理总局关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（金发〔2025〕34号），完善多层次医疗保障体系，支持商业健康保险高质量发展，更好满足人民群众多元化保障需求，特制定以下措施。

一、加强商业健康保险产品创新供给

（一）推进医保医疗数据开发利用。在确保数据安全、合法合规前提下，探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制，进一步明确共享数据标准、类型、路径等，为保险产品设计和精算等提供数据支撑。鼓励医疗机构、医药企业及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据等信息，依法依规授权商业保险公司使用，为产品定价和风险控制等提供参考。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市政务和数据局）

（二）支持商业保险产品创新。支持商业保险公司探索开发疾病预测与干预保险，提供心脑血管疾病险、罕见病险等特定疾病险或创新药险等特定药品险以及覆盖创新医药的研发险、临床责任险等创新保险产品。鼓励开发团体健康保险产品，支持发展商业护理保险和失能收入损失保险，支持符合条件的商业保险公司开展分红型长期健康保险业务。鼓励商业保险公司开发适合外籍来华人员需求的医疗保险产品，理顺投保、理赔流程，丰富健康管理服务。鼓励开发商业健康险特色模型，推动人工智能技术在保险产品设计、风险控制等环节应用。（责任单位：北京金融监管局、市医保局）

（三）推进北京普惠健康保更好发展。持续优化产品保障水平和权益服务，动态调整特药清单，加强对创新药械的保障支持。探索完善产品销售机制，更好发挥普惠型商业健康保险补充保障功能。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办）

二、深化商业健康保险与医药产业协同创新

（四）搭建协同发展平台。推动建立商业保险公司与创新医药企业沟通机制，促进创新药械产品等信息共享与需求对接，积极引导商业保险公司将价格合理的创新药械及基本医保目录外的肿瘤、细胞基因治疗、罕见病相关高值药械、高额诊疗项目等纳入保障范围，提高重大疾病保障能力。鼓励和引导保险行业针对相关险种组成共保体，探索建立创新医药风险调节机制，助力医药产业发展。（责任单位：市医保局、市科委中关村管委会、市卫生健康委、市药监局、市经济和信息化局、北京金融监管局、市委金融办）

（五）推动创新药械支付模式创新。完善商保创新药遴选与准入机制，探索通过企业申报和专家评审相结合的方式，推动商业保险公司与医药企业开展协商定价，加速商保创新药目录落地实施。鼓励商业保险公司和医药企业探索按疗效付费、分期支付等多元支付模式。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办）

（六）鼓励扩大创新药械投资规模。鼓励商业保险公司按照市场化原则，通过创业投资基金、股权投资基金等多种方式加大对创新医药产业金融支持，鼓励投早投小投长期，促进创新产业发展。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办、北京证监局、市科委中关村管委会、市经济和信息化局）

（七）支持创新药械临床应用。支持商保创新药通过绿色通道快速挂网，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响商保创新药配备使用。商保创新药可不受“一品两规”限制，探索通过“双通道”机制在定点医疗机构或协议药店保障供应。对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付；商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核评议程序后支付。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

三、提升商业健康保险服务能力

（八）研究放宽医保个人账户使用范围。研究参保职工可使用医保个人账户资金为本人及家庭成员购买符合条件的商业健康保险产品。鼓励用人单位利用补充医疗保险等优惠政策（补充医疗保险费的提取额在本用人单位上一年职工工资总额4%以内部分从成本中列支），购买商业补充医疗保险。（责任单位：市医保局）

（九）拓宽商业健康保险服务人群。鼓励商业保险公司按照风险可控、商业可持续的原则，适当放宽投保条件，将老年人、患病人群、慢病人群等纳入保障范围，更好满足“一老一小”、既往症等不同群体的健康保障需求。支持商业保险公司提供更加灵活、实惠、便利的健康保险产品，加大对新市民、新业态等群体的保障力度。（责任单位：北京金融监管局、市医保局）

（十）优化商业健康保险服务体验。研究利用医保和第三方信息平台等多种渠道，提供政策宣传、产品供需对接、线上投保、订单管理、权益查询和理赔服务。鼓励商业保险公司与医疗机构、体检机构、康复护理机构等合作，提供健康体检、疾病预防、慢病管理等综合服务，发挥健康管理风险减量作用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、北京金融监管局、市委金融办）

（十一）拓展商业健康保险服务网络。依托现有医保管理优势，支持商业保险公司与各级各类定点医疗机构开展深度合作与高效对接，进一步扩大和优化商业健康保险服务覆盖网络，有效降低商业保险公司与不同医疗机构的对接与运营成本，提升服务可及性与便利性。（责任单位：市医保局）

四、优化商业健康保险结算模式

（十二）建立便捷高效结算机制。结合商业保险业务实际、技术支撑能力及不同保险产品特性，科学选择安全高效技术路线，推动医保商保“一站式”结算，帮助自愿参与该机制运行的商业保险公司降低运营管理成本，提升理赔效率。支持西城区“医保+商保”清分结算中心建设，推进央地医保与商保同步清分联动，形成示范效应。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市政务和数据局、西城区政府）

（十三）强化数据安全防护。加强数据共享利用全过程安全防护及运行监督，完善应急响应与数据预警机制，筑牢数据安全风险防线，切实保护参保人个人信息及资金安全，确保数据合法合规共享使用。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市卫生健康委、西城区政府）

五、加强商业健康保险协同监管

（十四）加强消费者权益保护。有效发挥北京金融联调委作用，健全商业健康保险理赔纠纷裁决机制，多方协同推进纠纷化解，提高保险满意度。督促商业保险公司加强产品适当性管理，将适当的产品通过适当的渠道销售或者提供给适当的客户，提升保险服务质效。（责任单位：北京金融监管局）

（十五）强化商业健康保险监管。加强商业健康保险业务合规监管，强化日常跟踪监测，严肃查处违规行为，规范市场秩序。借助市、区、医疗机构三级医保服务体系，协同开展商保产品纠纷处理；依托医保全流程大数据监管体系，探索将医保智能审核规则应用于商保赔付流程，提升欺诈骗保识别能力。（责任单位：北京金融监管局、市医保局）

（十六）健全商业健康保险统计监测机制。建立健全商业健康保险统计监测体系，根据医疗、疾病等不同产品的经营逻辑，实施分类监测。定期跟踪分析各类险种的赔付支出、成本费用、利润水平等关键指标，动态掌握市场运行情况，督促引导商业保险公司坚持保障本源，加强产品创新与成本管控，实现高质量发展。（责任单位：北京金融监管局、市委金融办、市医保局）

六、强化组织保障

（十七）加强组织协调。建立健全跨部门协同工作机制，形成部门合力，统筹推进商业健康保险高质量发展。更好发挥各行业领域促进多层次医疗保障有序衔接作用，做好数据对接支持、创新医药协同等协调配合，压实部门责任，保障各项任务落到实处。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办、市卫生健康委等相关单位）

（十八）强化宣传引导。依托政府门户网站、政务新媒体以及医疗机构、金融机构、营业网点等多种渠道，广泛开展宣传推广。聚焦老年人、新市民、特药需求人员等重点群体，加强典型理赔案例宣传，提升政策知晓度和吸引力，有效发挥商业健康保险的风险保障功能。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办、市委宣传部）