2024年河南，16岁女孩在家上厕所时，不慎摔倒，经抢救无效死亡，家属悲痛之余，想到学校曾为女孩买过一份15万元的意外保险，遂向保险公司申请理赔，结果保险公司认为女孩是突发疾病导致晕倒后猝死，拒绝理赔，女孩家属多次与保险公司理论未果，无奈与保险公司对簿公堂，法院判了！
 
2024年7月20日下午4点多，河南许昌一名16岁女孩小花在家上厕所，从卫生间出来时，脚绊到门口5厘米高的挡水石，整个人往前一扑，重重摔在地上，头磕到地面，当场没了意识。
 
客厅里的家人听见“砰”的一声响，跑过来一看，女孩躺在地上怎么叫都没反应，赶紧打120，救护车到后，现场急救没起色，送到医院急诊科，医生马上上心电监护、做心肺复苏、插气管插管，折腾了近一小时，最后还是宣布抢救无效，人没了，医院开的居民死亡医学证明书上，死亡原因写得很清楚：摔倒、呼吸心跳骤停。
 
女孩是当地一所中学的学生，学校之前统一给学生买过意外伤害保险，身故保额15万元，料理完后事，家属拿着死亡证明、保险单去找保险公司理赔，想把这笔钱领回来。
 
保险公司看完材料，直接拒赔，给出的理由是，女孩属于突发疾病晕倒后猝死，不是意外摔倒导致身故，不在理赔范围里。
 
家属不能接受，女孩明明是绊倒摔死的，怎么就成疾病猝死了，双方来回沟通好几次，每次都谈不拢，保险公司咬死是疾病原因，不肯松口，家属没办法，只能整理材料，把保险公司告到法院，要求按合同赔15万保险金。
 
案子到法院后，核心就一个争议点：女孩死亡，是意外摔倒还是自身疾病猝死，保险合同里写得明白，意外伤害是外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件导致的伤害，猝死一般算疾病原因，属于免赔范围。
 
一审时，家属提交了死亡医学证明书、现场照片、120急救记录、邻居证言，证明女孩当天正常在家，上厕所时意外绊倒摔倒，随后昏迷送医，没有任何病史记录，也没有疾病发作的迹象，这些材料能形成完整链条，证明死亡的直接原因是摔倒。
 
保险公司那边，拿不出任何证据证明女孩有基础病，也没有证据显示死亡前有疾病症状，只是口头说更符合猝死，还提出之前让家属做尸检，家属拒绝了，死因不明的责任该家属担。
 
法院审理后认为，保险理赔里的举证责任，谁主张谁举证，家属已经拿出材料，证明死亡是意外伤害导致，完成了初步举证，保险公司主张是疾病猝死，就要拿出对应的证据，不能只靠推测，保险公司没证据证明女孩有疾病，也排除不了摔倒是死亡原因，那就要承担举证不能的后果。
 
一审法院判决，保险公司在判决生效后十日内，赔付家属15万元意外身故保险金。保险公司不服，上诉到许昌中院，理由和一审时一样，还是说女孩是因病猝死，家属不尸检导致死因不明，该担不利后果。
 
二审法院查完所有卷宗，认为一审认定的事实清楚，证据足够充分，死亡医学证明书明确写了死亡原因是摔倒、呼吸心跳骤停，保险公司没有相反证据推翻这份书证。
 
所谓家属拒绝尸检的说法，也不能成为保险公司免责的理由，现有证据已经能认定死亡近因是意外摔倒，二审法院当庭驳回上诉，维持一审原判。
 
这事说透了，就是保险理赔里的“近因原则”在起作用，判断赔不赔，看导致死亡最直接、最关键的原因是什么，女孩是先绊倒摔倒，再引发呼吸心跳骤停，摔倒就是近因，属于意外，不是疾病。
 
保险公司不能在没证据的情况下，随便把意外归成疾病，以此拒赔，法院的判决，就是按实际发生的事实来，按合同和法律来，保护普通投保人的合法权益。
 
这事也给所有人提个醒，遇到保险理赔纠纷，别光和保险公司口头争执，保留好所有证据，死亡证明、现场记录、急救病历、沟通记录都留好，必要时走法律途径，法院会按证据和规则给出公正结果。
 
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